醫療美容類(lèi)激光設備適用范圍的審評要點(diǎn)

激光設備對生物組織的所有效果始于對光子能量的吸收，吸收激光的分子稱(chēng)為靶色基。該類(lèi)設備的主要靶色基為生物組織中的黑色素、血紅蛋白、水，以及文身等外源性色素，其通過(guò)光熱、光機械、光刺激效應達到治療的目的。醫療美容類(lèi)激光設備與人體組織的相互作用主要基于選擇性光熱作用、擴展的選擇性光熱作用、局灶性光熱作用及熱變性與組織凝固等醫療器械注冊。

隨著(zhù)人們生活水平的提高，人們對審美的要求不斷提升，醫療美容類(lèi)激光設備在臨床的應用越來(lái)越普遍，同時(shí)也成為醫療器械注冊的熱點(diǎn)。因皮膚的吸收和散射等光學(xué)參數與激光的波長(cháng)相關(guān)，不同波長(cháng)的激光會(huì )引起不同的組織反應。因此，醫療美容類(lèi)激光設備的適用范圍表述應主要考慮區分不同波長(cháng)激光的預期用途。本研究從醫療器械審評的角度，總結了醫療美容類(lèi)激光設備的適用范圍，為注冊人和技術(shù)審評部門(mén)科學(xué)、合理地評價(jià)該類(lèi)設備的安全性和有效性提供參考。

一、醫療美容類(lèi)激光設備概述

1、管理類(lèi)別

原國家食品藥品監督管理總局發(fā)布的《醫療器械分類(lèi)目錄》（2017 版）主要根據醫療器械技術(shù)專(zhuān)業(yè)和臨床使用特點(diǎn)制定，其中規定醫療美容類(lèi)激光產(chǎn)品主要屬于物理治療產(chǎn)品中的激光治療產(chǎn)品，參考分類(lèi)編碼 09-03-01，管理類(lèi)別為三類(lèi)。

2、產(chǎn)品描述

醫療美容類(lèi)激光設備通常由主機、激光傳輸裝置、治療手具及其他附件組成。主機主要包括激光器、電源和控制裝置、安全防護裝置、冷卻系統；激光傳輸裝置通常為光纖或機械臂；治療手具為手持件。該類(lèi)設備適用于減少人體毛發(fā)、減輕皺紋及治療色素增加性皮膚病、皮膚血管性疾病和瘢痕。

二、適用范圍描述的要點(diǎn)

第一，適用范圍應按激光波長(cháng)明確各波長(cháng)激光的預期用途或適應證，主要包括：（1）設備可輸出多個(gè)波長(cháng)的激光，不同的治療頭輸出不同波段的激光，應在適用范圍中明確治療頭輸出的激光波長(cháng)并列明適用范圍，如“×× 治療頭輸出1064 nm 激光，用于 ×× 的治療”；（2）若治療頭無(wú)單獨的名稱(chēng)或規格，可用輸出激光波長(cháng)注明，如“1064 nm 激光治療頭用于 ×× 的治療”；（3）若同一治療頭可選擇單次輸出不同波長(cháng)的激光，則應明確各激光波長(cháng)的適用范圍，如“××治療頭輸出 1064 nm 激光時(shí)，用于 ×× 的治療；輸出 532 nm 激光時(shí)，用于 ×× 的治療”；（4）若設備可同時(shí)發(fā)射多個(gè)波長(cháng)的激光，則應在適用范圍中明確同時(shí)發(fā)射的激光，如“×× nm 激光與×× nm 激光同時(shí)輸出，用于 ×× 的治療”。

第二，設備的附件或治療頭具有特殊功能，在不改變輸出激光波長(cháng)的前提下，改變了激光束的特性，則應在適用范圍中明確附件或治療手柄的預期用途，如“增加掃描頭后，產(chǎn)品還可用于 ××的治療”或“點(diǎn)陣輸出手柄用于 ×× 的治療”。

第三，若設備各治療頭可以各自單獨完成某些預期用途，但某個(gè)適應癥需聯(lián)合設備輸出的多個(gè)波長(cháng)激光多次治療才能達到預期目的，則應在適用范圍中明確“聯(lián)合使用”，如“1064 nm 激光與 532 nm激光聯(lián)合使用，用于去除 ×× 顏色文身”。

三、具體臨床應用的表述

1、毛發(fā)

適用范圍：用于去除或減少人體多余毛發(fā)。

審評要點(diǎn)：（1）激光設備治療后可觀(guān)察到兩種毛囊反應：短期的毛發(fā)生長(cháng)被阻斷（主要通過(guò)誘導退化期而實(shí)現）；長(cháng)期或永久性毛發(fā)脫減作用，通過(guò)終末毛囊（產(chǎn)生毳毛）的微型化或通過(guò)毛囊的變性和纖維化來(lái)實(shí)現。（2）激光通過(guò)設備選擇性靶向作用于毛囊中的黑色素，經(jīng)多次治療，可以使再生的毛發(fā)數量長(cháng)期穩定地減少，而不能實(shí)現永久性清除治療區域內的所有毛發(fā)。（3）患者的皮膚類(lèi)型、毛發(fā)情況、部位與激光脫毛效果密切相關(guān)，患者膚色越淺，毛發(fā)顏色越深、越粗則脫毛效果越好，建議在激光脫毛的適用范圍中體現Fitzpatrick 皮膚類(lèi)型（Fitzpatrick 分型是將皮膚顏色根據對日光照射后的灼傷或曬黑的反應特點(diǎn)分為Ⅰ～Ⅵ型：Ⅰ型，總是灼傷，從不曬黑；Ⅱ型，總是灼傷，有時(shí)曬黑；Ⅲ型，有時(shí)灼傷，有時(shí)曬黑；Ⅳ型，很少灼傷，經(jīng)常曬黑；Ⅴ型，從不灼傷，經(jīng)常曬黑；Ⅵ型，從不灼傷，總是曬黑）。（4）原則上只要發(fā)現毛發(fā)有較多的再生即可進(jìn)行再次治療；毛發(fā)生長(cháng)期毛母質(zhì)細胞快速分裂，此期黑色素最多，因此對激光極其敏感，而毛發(fā)退行期和靜止期含色素很少，對激光治療不敏感，需等待毛發(fā)轉入生長(cháng)期后激光治療才可發(fā)揮作用，因此激光脫毛需要多次治療（一般 3~6 次）；另外，基于不同部位的毛發(fā)有不同的生長(cháng)周期，因此每次治療間隔也有差異。

2、色素

適用范圍：由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)人員在醫療機構中使用，用于 ×× 部位（表皮、真皮、真皮 - 表皮）色素增加性皮膚病或色素減少性皮膚病的治療。

審評要點(diǎn)：（1）皮膚色素性病變包括色素減少性皮膚病與色素增加性皮膚病兩種，激光設備主要用于色素增加性皮膚病的治療，建議將“皮膚色素性病變”改為“色素增加性皮膚病與色素減少性皮膚病”進(jìn)行表述。（2）對于色素增加性皮膚病，由于不同激光設備的穿透深度不同，作用靶色基也不盡相同，應根據臨床評價(jià)資料確定適用范圍的表述，并應在描述中根據皮膚的深淺度分為表皮、真皮與真皮 - 表皮色素增加性皮膚病。（3）色素異常性皮膚病包括但不限于以下類(lèi)型：雀斑、脂溢性角化（老年斑）、咖啡斑、單純性雀斑樣痣（幼年雀斑樣痣）、色素沉著(zhù) - 胃腸息肉綜合征（口周雀斑樣致�。�、面頸毛囊性紅斑黑變病、老年性黑子（日光性黑子）、日光角化病等表皮內色素增加性皮膚��；太田痣與伊藤痣、藍痣、顴部褐青色斑、外源性色素沉著(zhù)癥（金屬性色素沉著(zhù)癥、文身、爆物沉著(zhù)癥）等真皮色素增加性皮膚��；色素性毛表皮痣、斑痣、黃褐斑、炎癥后色素沉著(zhù)、色素性化妝品炎等真皮 - 表皮色素增加性皮膚��；白癜風(fēng)等色素減退性皮膚病。（4）激光設備主要用于皮膚體表色素增加性病變的治療，不涉及其他器官，因而建議在適用范圍中明確“皮膚”。

3、文身

適用范圍：由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)人員在醫療機構中使用，用于去除 ×× 顏色（黑、藍、綠、紅、黃、黃褐色、淺棕色、深棕色、紫色、白色及肉色等）文身。

審評要點(diǎn)：（1）去除文身理想的皮膚類(lèi)型是Fitzpatrick Ⅰ型或Ⅱ型及未曬黑的與深藍色或黑色已經(jīng)存在至少 1 年的文身。（2）不同顏色的文身需采用不同波長(cháng)的激光進(jìn)行治療，在可見(jiàn)光譜中，靶色基通過(guò)互補色波長(cháng)的光進(jìn)行治療；激光光束被文身色素吸收且脈寬短于色素分子的熱弛豫時(shí)間才可達到最佳效果（黑色文身可吸收所有波長(cháng)的激光，對治療最敏感，而其他顏色文身選擇性吸收激光，多種顏色文身通常需要數臺不同波長(cháng)的激光設備治療才可被完全去除）[7]。

4、皺紋

適用范圍：由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)人員在醫療機構中使用，用于 ×× 部位（面部、頸部與手，面部包括眶周、口周、鼻唇溝、前額、眉間與頦部等部位）皺紋的改善。

審評要點(diǎn)：（1）皺紋分為靜止性和動(dòng)力性?xún)深?lèi)：靜止期皺紋通常與過(guò)度日曬有關(guān)，最常見(jiàn)于眶周和口周部位，一般是永久性的，表現為較細小的細紋，對激光治療反應好，同時(shí)光老化引起的色素異常也會(huì )明顯好轉；動(dòng)力性皺紋最常見(jiàn)于前額、眉間和鼻唇溝等部位，由于肌肉運動(dòng)收縮常不能徹底根除，如通過(guò)單獨使用激光根除動(dòng)力性皺紋，則往往意味著(zhù)過(guò)度換膚，因此具有較大風(fēng)險。（2）與面部比較，頸部皮膚較薄，皮脂腺較少，表皮再生能力較差，對部分激光設備而言是危險區域，如 CO2 激光治療儀。（3） Fitzpatrick 皮膚類(lèi)型越高，患者出現色素沉著(zhù)或色素脫失的傾向越大 [FitzpatrickⅢ～Ⅳ型（亞洲人）人群具有很大的色素異常風(fēng)險，Fitzpatrick Ⅰ～Ⅱ型人群的風(fēng)險較小 ]，在適用范圍描述中建議標明皮膚類(lèi)型范圍。（4）皺紋是一種皮膚光老化改變，在目前已獲批的醫療美容類(lèi)激光設備及其他設備的適用范圍表述中，除了改善皺紋外，還包括改善皮膚光老化導致的皮膚色素性改變、血管性改變、皮膚松弛、毛孔粗大等其他皮膚改變。（5）激光設備對皮膚進(jìn)行重建的重要機制是真皮的熱刺激反應，真皮組織受到一定刺激后出現新的膠原纖維（膠原纖維是皮膚真皮層的主要組成結構，其改變和缺失是老化皮膚上皺紋形成的主要原因），真皮乳頭層的損傷一般可以改善嚴重皺紋以外的所有皺紋。（6）非剝脫性激光及光源設備治療需避免對表皮的熱損傷，而將能量傳導至真皮引起適度的損傷，損傷后炎癥細胞釋放細胞因子成纖維細胞趨化因子，誘導激活真皮內的成纖維細胞產(chǎn)生新的膠原蛋白，從而改變皮膚外觀(guān)，但這種技術(shù)僅對細小皺紋具有較好的效果；此類(lèi)設備的靶目標除膠原蛋白外，還包括色素、血管和水，所以非剝脫性激光皮膚重建系統除可以改善皺紋外，還可以提高皮膚的紋理及改善皮膚表面的色素沉著(zhù)、紅斑和毛細血管擴張。（7）剝脫性激光除皺技術(shù)是以破壞表皮結構、損傷真皮為治療手段，而達到延緩皮膚老化、減輕皺紋的目的；此類(lèi)設備的靶目標為水，可用于修復皺紋，還可用于瘢痕、色素增加性病變或皮膚血管性皮損等的治療。（8）點(diǎn)陣激光包括非剝脫性和剝脫性，主要基于局灶性光熱作用原理，可以延緩并緩解甚至是治愈皮膚老化的多種狀態(tài)，包括皺紋、松弛、色素沉著(zhù)、皮膚粗糙、輪廓改變、皮膚萎縮、毛細血管擴張、彈性喪失等。

5、血管性疾病

適用范圍：由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)人員在醫療機構中使用，用于血管瘤、和（或）血管畸形、和（或）毛細血管擴張、和（或）靜脈曲張的治療。

審評要點(diǎn)：（1）血管性疾病分為先天性和獲得性，根據細胞動(dòng)力學(xué)基礎可分為血管瘤（皮損具有內皮細胞的增生）、血管畸形（皮損中血管內皮細胞的更替時(shí)間正常無(wú)增生）、血管擴張（皮損的血管內皮更替時(shí)間正常無(wú)增生，但是血管具有明顯的血管擴張）。（2） 根據血管病變的特點(diǎn)確定血管內不同的激光靶目標，典型血管病變目標的發(fā)色團是氧和血紅蛋白，吸收峰值為 418、542、577 nm，而靜脈病變可能受益的靶目標為脫氧血紅蛋白，吸收峰值為 755 nm；但同時(shí)應考慮靶目標的深度，在可見(jiàn)光和近紅外光譜為 400 ~ 1 200 nm時(shí)，波長(cháng)越長(cháng)穿透組織越深。（3）毛細血管擴張和靜脈曲張可作為激光治療的靶組織，其中面部毛細血管擴張、紅斑與毛細血管擴張期酒糟鼻、腿部毛細血管擴張、鮮紅斑痣、嬰幼兒血管瘤、增生性瘢痕、蜘蛛痣、紅色細紋等的靶組織為毛細血管擴張，腿部蜘蛛樣靜脈曲張、藍色網(wǎng)狀靜脈等的靶組織為靜脈曲張。（4）需要激光治療的最常見(jiàn)血管性疾病包括血管畸形（特點(diǎn)為結構異常和正常的血管內皮細胞的逆轉）和血管瘤（特點(diǎn)為血管內皮細胞增殖），具體包括血管畸形（鮮紅斑痣與海綿狀血管瘤，鮮紅斑痣又稱(chēng)為毛細血管擴張痣或葡萄酒樣痣，為最常見(jiàn)的先天性毛細血管畸形，海綿狀血管瘤為靜脈先天畸形）、毛細血管瘤（草莓狀血管瘤，良性的血管內皮細胞增殖）、靜脈畸形（較小和分散）、其他血管畸形（局限性淋巴管瘤——一種微囊型淋巴管畸形）、酒渣鼻（毛細血管擴張）、毛細血管擴張癥、Civatte 皮膚異色癥、櫻桃狀血管瘤（最常見(jiàn)的血管增生性皮膚�。�、靜脈湖（獲得性靜脈血管畸形）、血管角化瘤（皮膚淺表血管的擴張和過(guò)度角化）、糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎（毛細血管擴張、皮膚萎縮等表現）、靜脈曲張等]。

小結：《醫療器械安全和性能基本原則》提出了與醫療器械安全和性能相關(guān)的要求，部分條款特別提出，醫療器械在按照要求使用時(shí)，應能夠達到其預期性能；與預期受益相比，其已知的、可預見(jiàn)的風(fēng)險及副作用已被降至最低且可被接受。醫療美容類(lèi)激光設備需采用合理的方法對臨床數據進(jìn)行分析評價(jià)，以確認在其適用范圍下的安全性、臨床性能和（或）有效性。產(chǎn)品的適用范圍及具體的適應證相關(guān)描述需與作用機制及具體臨床應用相匹配。